Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах) - Чучалин А. Г. - Страница 102

path: pictures/0507.png

Рис. 5-7. Этиологические агенты при ИНДП.

* ТОРС - тяжелый острый респираторный синдром

Сложность проведения микробиологической диагностики легочных заболеваний, связана со следующими особенностями:

--- широкое разнообразие инфекционных агентов, относящихся к разным классам микроорганизмов, что определяет широкий перечень биологических материалов и методов их исследования;

--- секрет, получаемый из нижних отделов дыхательного тракта, контаминируется микрофлорой верхних дыхательных путей (ВДП) и ротовой полости, представленной аэробными, анаэробными бактериями и грибами в концентрациях 10¹⁰ - 10¹² КОЕ/мл;

--- грамотрицательная флора ( Enterobacteriaceae, Pseudomonas, Acinetobacter) в ротоглотке встречается в незначительном объеме. Однако у пациентов, ранее получавших антибиотики или страдающих хроническим алкоголизмом, сахарным диабетом, острой лейкемией, концентрация возбудителей грамотрицательной флоры достигает 10⁷ КОЕ/мл. Такая концентрация возбудителей создает предпосылки для развития ИНДП, так как даже незначительная аспирация секрета ротоглотки (в объеме от 0,1 до 1 мл) приводит к попаданию 10⁴ КОЕ/мл в трахеобронхиальное дерево;

--- микроорганизмы семейства Enterobacteriaceae или Staphylococcus aureus, колонизирующие мокроту, маскируют диагностику пневмококковой пневмонии, плевропневмонии анаэробной этиологии и туберкулеза легких;

--- предшествующая антибактериальная терапия искажает первичную этиологическую природу инфекционного процесса.

Пациентам с внебольничными пневмониями (ВП) и хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ), лечение проводят в амбулаторных условиях, рутинные микробиологические исследования нежелательны. Только при неэффективности стартовой эмпирической антимикробной терапии показано бактериологическое исследование мокроты. Серодиагностика может понадобиться в период эпидемий (например, легионеллеза, микоплазменной инфекции), или по особым клиническим и эпидемиологическим причинам.

Набор исследований, проводимый госпитализированным пациентам, определяется тяжестью заболевания, наличием эпидемиологических факторов риска, неэффективностью проводимой эмпирической терапии.

type: dkli00086

ХАРАКТЕРИСТИКА БИОЛОГИЧЕСКИХ МАТЕРИАЛОВ

Исследуют мокроту, промывные воды бронхов, транстрахеальный аспират, бронхиальный (БС) и бронхоальвеолярный смыв (БАС), браш-биоптаты, плевральный экссудат, пунктат инфильтрата или абсцесса легкого, биоптат легочной ткани, кровь на гемокультуру, сыворотку крови для определения специфических антител, мочу для определения легионеллезного и пневмококкового антигенов, мазки из носа, зева и смывы из ротоглотки при диагностике вирусных инфекций. Результативность исследования возрастает при изучении БС и БАС, полученных инвазивными методами. Мокрота - наиболее доступный для анализа материал, но по надежности результатов уступает инвазивным методам, так как в большей степени подвержена контаминации микрофлорой ВДП и ротоглотки.

МОКРОТА

Для исследования у больных собирают утреннюю порцию мокроты натощак в объеме 3 - 5 мл в стерильные флаконы с плотно завинчивающейся крышкой. Желательно предварительно почистить зубы и прополоскать рот кипяченой водой или раствором натрия гидрокарбоната (1 чайная ложка на стакан воды). Если пациент плохо выделяет мокроту, или откашливает ее эпизодически и в скудном объеме, то накануне вечером и рано утром в день сбора мокроты ему следует дать отхаркивающее средство. При подозрении на туберкулез, пневмоцистную и легионеллезную пневмонию необходимо применять раздражающие аэрозольные ингаляции [1, 2] путем вдыхания в течение 10 - 15 мин 30 - 60 мл подогретого до 42 - 45 0;С раствора, приготовленного на стерильной дистиллированной воде, содержащего 150 г/л натрия хлорида и 10 г/л натрия бикарбоната. Получаемая индуцированная мокрота по качеству идентична откашливаемой мокроте [3].

Для диагностики острой бактериальной инфекции достаточно одного образца мокроты, при исследовании на туберкулез или грибковую инфекцию собирают утреннюю мокроту 3 дня подряд, при этом не желательно накапливать ее объем свыше 12 ч из-за чрезмерной контаминации посторонней бактериальной флорой.

Сроки доставки мокроты в лабораторию не должны превышать 1,5 - 2 ч от момента ее получения (допускается хранение в холодильнике, но не более 6 ч), так как задержка ведет к аутолизу S treptococcus pneumoniae, за счет размножения бактерий-контаминантов меняется истинное соотношение микрофлоры бронхиального секрета.

Перед посевом мокроту промывают в стерильном физиологическом растворе, готовят мазки для микроскопии, разжижают муколитиками или гомогенизируют в асептических условиях в ступке со стерильным песком, производят десятикратные серийные разведения в бульоне, из которых делают дозированные высевы на питательные среды с последующей количественной оценкой каждого типа колоний выросших микроорганизмов.

Образцы, отправляемые в референсную лабораторию для посева на микобактерию туберкулеза, перевозят в охлажденном состоянии или их необходимо изначально обработать натрия хлоридом во флаконах или пробирках с плотно завинчивающимися крышками, которые затем помещают в металлический сосуд со стенками из адсорбирующего материала и упаковывают в предназначенный для транспортировки контейнер. Образцы для вирусного культивирования должны быть охлажденными, но не замороженными, в то время как для культивирования на хламидии образцы для транспортировки помещают в сахарозо-фосфатную среду и замораживают.

При исследовании на микобактерии туберкулеза для разжижения мокроты перед посевом ее обрабатывают муколитиком (например, ацетилцистеином в течение 24 - 48 ч) и проводят деконтаминацию 2% раствором каустической соды по Ганеману (не более 15 мин) от посторонних бактерий. После разжижения и деконтаминации образцы центрифугируют (3800 оборотов в минуту), осадок микроскопируют и производят посев. Перед посевом на легионеллы следует использовать муколитики для разжижения мокроты.

ПРОМЫВНЫЕ ВОДЫ БРОНХОВ

Пациенту во время вдоха специальным шприцем в трахею вводят 7 - 10 мл стерильного изотонического раствора, вызывающего кашлевой рефлекс. При этом больной откашливает секрет из глубоких отделов бронхиального дерева, его собирают в стерильный флакон и немедленно отправляют в лабораторию. БС, в том числе вблизи очага воспаления, могут быть сделаны с помощью бронхоскопа. Пациентам с выраженным глоточным рефлексом указанную процедуру проводят после предварительной анестезии надгортанника, гортани и задней стенки глотки. Недостаток - значительное разведение трахеобронхиального содержимого, что снижает возможность выделения бактерий, а концентрация их падает примерно в 100 раз по сравнению с мокротой.

ТРАНСТРАХЕАЛЬНЫЙ АСПИРАТ

Аспират из трахеи и дренирующих бронхов, в том числе вблизи очага воспаления легочной ткани, получают с помощью бронхоскопа. Следует помнить, что при введении бронхоскопа происходит контаминация секрета нижних отделов дыхательного тракта флорой ротоглотки, это искажает истинные результаты. В отличие от мокроты ТТА можно исследовать на анаэробы.

БРОНХОАЛЬВЕОЛЯРНЫЙ СМЫВ

Бронхоальвеолярный смыв (БАС), при котором проводят промывание сегмента легких стерильным изотоническим раствором, имеет наибольшее значение при постановке диагноза пневмонии, вызванной микобактериями [4], Pneumocystis jiroveci у пациентов со СПИДом (диагностическая эффективность достигает 89 - 98%) [5], также цитомегаловирусом (ЦМВ) у пациентов с иммунодефицитом или после трансплантации органов [6, 7]. Бронхоальвеолярный смыв можно использовать для культуральной диагностики легионеллезной, хламидийной и вирусной инфекций и для изучения с помощью молекулярных методов. Вследствие контаминации материала микрофлорой ротоглотки применение бронхоальвеолярного лаважа (БАЛ) в иных клинических ситуациях требует обязательного использования цитологических и количественных критериев его оценки [8]. Наличие менее 1% эпителиальных клеток указывает на отсутствие контаминации орофарингеальной микрофлорой, количественное определение >10⁴ КОЕ/мл при культуральном исследовании свидетельствует о клинической значимости выделенного микроорганизма. Дополнительно можно готовить окрашенные мазки из осадка после центрифугирования жидкости для выявления бактерий, микобактерий туберкулеза, легионелл и грибов, у больных с иммунодефицитом - пневмоцист. Чувствительность и специфичность метода БАЛ при этиологической диагностике ИНДП широко варьируют и в среднем составляют, соответственно, 69±22 и 88±14%.