Как избежать врачебных ошибок - Ригельман Ричард К. - Страница 13

Врачи нередко опасаются, что если им не удастся поставить точный диагноз, они могут попасть в трудное положение при возможном судебном расследовании. Здесь корни так называемой оборонительной медицины, подразумевающей назначение диагностических тестов из страха перед отсутствием надежного алиби. Однако тест, назначаемый для подтверждения или исключения маловероятной болезни, может принести больше вреда, чем пользы. Часто в такой ситуации большинство положительных результатов — ложно-положительные, если только чувствительность и специфичность метода не приближаются к 100 % *. Эти ложно-положительные результаты влекут за собой новые небезопасные тесты.

Судебные иски в медицине редко связаны с неназначением того или иного диагностического теста; обычно, по крайней мере в случае врачей, оказывающих первичную медицинскую помощь, причина иска — в конфликтных взаимоотношениях врача и больного. Существуют более надежные способы избежать судебных исков; этот вопрос обсуждается в гл. 13.

Представим себе тест с 90 % чувствительности и 85 % специфичности. Такие хорошие характеристики диагностического метода — редкость. Вели до проведения теста вероятность болезни составляет 1.0?6,то после получения положительного результата ее вероятность, предсказательная Ценность положительного результата, может быть рассчитана по следующей таблице

Априорная вероятность — 10%

Болезнь есть Болезни нет Положительный тест 90 135 Отрицательный тест 10 765 155' 555'

Таким образом, бальшинство (60 %) положительных результатов — ложно-положительные. Лршс. dam.

Конечно, очень соблазнительно назначить лишний тест «для спокойствия больного», но в такой ситуации даже обыкновенная электрокардиография может дать неожиданный результат и увести мысль врача по ложному и опасному пути. Электрокардиография в покое может, например, создать ложную уверенность, что ишемической болезни сердца у больного нет. Тесты «для спокойствия» следует назначать очень выборочно, поскольку они часто затрудняют лечение. Пристальное врачебное наблюдение обеспечивает спокойствие лучше любых тестов.

Решение о том, что обследование пора кончать, — одно из самых трудных. Принимая такое решение, врач должен спросить себя, могут ли дополнительные данные существенно повлиять на тактику лечения. Вспомним для примера злокачественные новообразования: к лечению приступают обычно только после биопсии. Другими словами, обследование считают неоконченным, пока не исследован образец опухолевой ткани, даже если все прочие данные указывают на рак и степень неопределенности крайне низка. На самом деле лечение в большинстве случаев можно начинать, основываясь только на предварительном диагнозе, а уточнение его отложить до того момента, когда станет ясна реакция больного на лечение; такой диагностический подход называют пороговым. Врачи устанавливают некую пороговую степень уверенности в предварительном диагнозе, позволяющую начать лечение. Для каждой болезни этот порог свой, он зависит от трудности диагностики и опасности неверного лечения. К вопросу о завершении обследования следует подходить рационально: принять соответствующее решение помогает мысль о том, что речь идет лишь о временной передышке — диагноз будет перепроверен в ходе лечения. В какой-то момент — даже когда возможности диагностики еще далеко не исчерпаны — полезно сказать себе: «Пока хватит».

Теперь, поставив клинический диагноз, давайте отступим на шаг и посмотрим, что у нас получилось. От врача ждут названия болезни в соответствии со строгими правилам медицинской науки. Врачу, как правило, не приходится задаваться вопросом, что вообще такое болезнь. Однако в эпоху быстрых перемен стоит задуматься, что же мы понимаем под этим словом, поскольку само определение многих болезней меняется буквально на глазах. Использование новой медицинской техники заставляет пересмотреть, например, пеняим «пролапс митрального клапана» или «аденома гипофиза». Новые знания в области генетики заставляют изменить классификацию одних болезней, в том числе многих злокачественных новообразований, и разделить другие на (угдельные типы, как в случае сахарного диабета. Новые данные о патогенезе СПИДа и лаймской болезни меняют критерии их диагностики.

Чтобы понять, как может изменяться понятие болезни, нужно выяснить, на чем оно вообще строится. Обычно понятие болезнь определяют, используя три различных подхода:

1) сочцок)