Заболевания кожи - Коллектив авторов - Страница 44

Клинические проявления заключаются в появлении глубоких, плотных, медленно увеличивающихся узлов или распространенных плоских инфильтратов, имеющих разные размеры. Эти узлы (от 2 до 10) расположены глубоко в коже и подкожной клетчатке, слегка болезненны при прощупывании. Располагаются в основном на голенях, бедрах, руках, ягодицах, чаще симметрично. Иногда поражаются слизистые оболочки полости рта и носоглотки. Развившись до зрелости (через несколько недель или месяцев), узлы подвергаются обратному развитию. На их месте остаются кольцевидная атрофия и пигментация. Иногда очаги могут сливаться между собой и расплавляться с образованием свищей. Эти изъязвления безболезненны, с подрытыми краями и покрыты грязно-серыми грануляциями. Язвенная форма индуративной эритемы называется гетчинсоновской формой, так как описана Гетчинсоном. На месте заживших язв остаются западающие пигментированные рубцы. Нелеченое заболевание может длиться очень долго (месяцами или годами). При хорошем иммунитете эта форма туберкулеза кожи развивается как остро реактивная форма воспаления, поэтому туберкулиновые пробы положительны у 60–70% больных.

Диагностика. При постановке диагноза учитываются клинические и гистологические данные. Дифференциальную диагностику проводят с узловатой эритемой и скрофулодермой, если она расположена на голенях. Для узловатой эритемы характерно выраженное воспаление, болезненность, лихорадка, нечастые рецидивы, она не изъязвляется, очагов туберкулеза в организме больного нет, туберкулиновые пробы отрицательные. При скрофулодерме узлы мягкие, края язв лоскутообразные, имеются свищевые ходы.

Лечение. Показано общее лечение туберкулеза. Назначаются ультрафиолетовое облучение, хорошее питание (белковая, жирная, витаминизированная пища). Язвы лечатся цинк-желатиновыми повязками, которые накладываются на пораженный участок в виде цинк-желатинового «сапожка» и оставляются на 3–4 недели.

Профилактика. Профилактика обострений состоит из лечения сосудистых патологий, оберегания конечностей от сырости и переохлаждения, а также от длительного переутомления.

Диссеминированные формы (распространенные)

Лихеноидный туберкулез – лишай золотушный Заболевание развивается у ослабленных детей на фоне активного туберкулеза легких, лимфатических узлов или костно-суставного туберкулеза. Обычно больные имеют к этому заболеванию конституциональную предрасположенность. Кроме этого, лихеноидный туберкулез может развиться при активном лечении туберкулезной волчанки вследствие распространения продуктов распада микобактерий. Клинически возникает в виде появления на коже единичных или расположенных группами мелких, в виде фолликул или папул, безболезненных узелков серовато-красноватого цвета, но чаще цвета нормальной кожи. Узелки могут иметь мелкие чешуйки, роговые шипы. Плотно расположенные узелки напоминают себорейную экзему. Сыпь обычно имеет склонность к симметричному расположению на боковых поверхностях тела, лице, ягодицах, изредка на слизистой оболочке губ. Обычно они спонтанно исчезают, но через какое-то время появляются снова. В основном субъективных ощущений нет. После излечения туберкулезного процесса внутренних органов рецидивов на коже не бывает. На месте заживших папул может оставаться легкая пигментация, а иногда (что бывает очень редко) – мелкие рубчики. Это заболевание встречается довольно редко. Туберкулиновые пробы при лишае золотушном положительные.

Диагностика. Диагноз поставить нетрудно, он подтверждается 100%-ным положительным результатом туберкулиновых реакций. Дифференцируется с сифилитическим лишаем, при котором папулы находятся в разных стадиях развития и возникают на фоне других характерных для сифилиса проявлений. Диагноз сифилиса подтверждается положительными серологическими реакциями. Остроконечная форма красного плоского лишая отличается от лишая золотушного цветом папул (они малиново-красного цвета), сыпь сопровождается зудом.

Лечение. Лечение проводится теми же средствами, что и при других формах туберкулеза кожи. Наружно применяют отшелушивающие мази.

Прогноз. Прогноз благоприятный.

Папулонекротический туберкулез кожи

Это заболевание наблюдается обычно в детском или юношеском возрасте. Поражается кожа туловища, лица, разгибательных поверхностей конечностей. Проявляется появлением многочисленных, расположенных близко друг к другу плотных, очень мелких узелков буровато-фиолетового цвета. В центре этих узелков образуются гноевидные некротические корочки. В процессе развития патологии на месте узелков образуются неглубокие язвочки, после заживления которых образуются рубчики с фиолетовым окаймлением. Весь процесс (от узелков до рубчиков) длится 4–8 недель. Высыпания появляются приступами, поэтому элементы сыпи находятся на разных стадиях развития.

Заболевание имеет особенность не проявляться летом, рецидивы обычно бывают зимой и весной. Эта форма туберкулеза кожи часто сочетается с туберкулезом легких, лимфатических узлов, костей, индуративной эритемой. Туберкулиновые пробы обычно положительные. Существуют разные виды папулонекротического туберкулеза:

1) акнит – это пустулезная форма, имеющая сходство с обычными угрями, развивается у подростков в период полового развития. Сыпь локализуется симметрично на лице, груди и разгибательных поверхностях верхних конечностей. Она способна изъязвляться, после чего остаются глубокие рубцы;

2) фолликулярные поражения, которые представляют собой более глубокие пустулы и также поражающие юношей. Фолликулы располагаются на коже туловища и нижних конечностей;

3) папулопустулы, которые образуют кратероподобные язвы, заживающие рубцами, похожими на оспенные.

У больных этой разновидностью туберкулеза кожи отмечается низкая иммунологическая реактивность организма, поэтому туберкулиновые пробы отрицательные.

Диагностика. Ставится на основе клинических проявлений, характерного расположения патологических элементов, оставляющих после заживления глубокие рубчики. Имеет значение гистологическое исследование.

Лечение. Проводится специфическими противотуберкулезными препаратами (фтивазидом, ПАСКом и т. д.), назначаются витамины А и Д2, препараты железа, фитин. Если нет противопоказаний, то применяют ультрафиолетовое облучение.

Прогноз. При отсутствии тяжелых туберкулезных поражений внутренних органов благоприятный.

Профилактика. Профилактика туберкулеза кожи такая же, как и при туберкулезе внутренних органов: хорошие условия жизни и труда, калорийное сбалансированное питание, охрана здоровья детей. Большое значение имеет выявление различных форм туберкулеза на ранних стадиях и своевременное и адекватное их лечение. Больные должны находиться на учете в туберкулезном диспансере.

Глава 6. Лейшманиоз кожи (болезнь Боровского)

Общие сведения

Кожный лейшманиоз является патологией, распространенной только в регионах с определенными климатическими условиями. Для этого температура воздуха должна не менее 50 дней в течение года держаться на цифрах от 20 °С и выше. В таких районах очень часты вспышки эпидемии, принимающие иногда распространенный характер. Однако отдельные единичные случаи патологии могут встречаться в любой части России и других стран. Наименьшая заболеваемость наблюдается в местностях с холодным климатом. По имени впервые описавшего болезнь ученого лейшманиоз также называют иногда болезнью Боровского. Однако имеется очень большое число и других названий: лейшманиоз кожный Старого Света, пендинская язва, ашхабадка, годовик, пустынно-сельский лейшманиоз и др. Заболевание наиболее распространено в Средней Азии, Туркмении, Узбекистане, Афганистане.

Причины и механизмы развития заболевания. Кожный лейшманиоз является заразным. Вызывается он представителями рода простейшие (одноклеточные животные), среди которых выделяют ряд разновидностей. Общее название всей группы – лейшмании, так как эти микроорганизмы впервые были выявлены в 1872 г. ученым У. Лейшманом. Уже в 1898 г. русский ученый П. Ф. Боровский подробно изучил и описал почти все свойства лейшманий, откуда заболевание получило свое второе название. Разновидность бактерий, являющихся наиболее частыми возбудителями заболевания, называется Leishmania tropika. Как уже отмечалось, данное одноклеточное животное, ведущее паразитический образ жизни, относится в соответствии с общепринятой номенклатурой к типу простейших. Существует лишь один эффективный способ обнаружения и изучения возбудителя – под микроскопом. Для этого врач-дерматолог своими пальцами сдавливает лейшманиозный бугорок на коже больного, в результате чего в нем прекращается кровоток и он бледнеет, в этом месте скальпелем совершает надрез кожи небольшой глубины и величины. Затем снова при помощи скальпеля осуществляется соскабливание фрагментов пораженной ткани и капелек тканевой жидкости. Из полученной небольшой массы осуществляется приготовление мазка на кусочке стекла, который окрашивается по определенной методике. Бактериальные клетки принято называть тельцами Боровского. Они представляют собой образования яйцевидной формы, длина их колеблется от 2 до 5 мкм, а ширина – от 1 до 4 мкм. В теле самой клетки можно рассмотреть два ядра. Одно из них имеет большие размеры, круглую или овальную форму и является основным, вмещая в себе практически всю самую важную генетическую информацию микроба. Второе ядро дополнительное, оно меньше по размерам, имеет форму палочки. Как правило, основное ядро окрашено в красный или красно-фиолетовый цвет, а дополнительное – в темно-фиолетовый. После заражения паразиты в основном располагаются в макрофагоцитарных клетках крови, в самом кровеносном русле в виде больших скоплений, в местах, где возникают накожные очаги поражения. В последние годы установлено, что заболевание может протекать в двух различных формах: остронекротизирующейся, которая известна под названием сельского или зоонозного типа, и поздно-изъязвляющейся, которая является типом городским или антропонозным, т. е. поражающим в основном человека. Такое деление основано на различных проявлениях заболеваний, преимущественной распространенности среди животных или человека и типа самого возбудителя. Так, сельский кожный лейшманиоз вызывается простейшим Leishmania tropika major, в то время как городской – Leishmania tropika minor. Оба этих возбудителя значительно различаются по своим свойствам и по способности вызывать те или иные патологические процессы. Например, возбудитель сельской формы лейшманиоза в основном паразитирует в больших количествах на грызунах, являющихся обитателями песчаных полей, таких как суслики, песчанки, ежи, крысы и другие, от которых непосредственно может произойти и заражение человека. Также этот тип лейшманий довольно часто обнаруживается у домашних и диких собак. Но заражение человека от животного невозможно без участия переносчика, которыми являются особые разновидности комаров-москитов. Городским типом лейшманиоза заболевают только люди, у животных он никогда не встречается. Однако для передачи заболевания от человека к человеку необходимо участие все той же разновидности москитов.