Травматология и ортопедия - Жидкова Ольга Ивановна - Страница 19

50. Лечение острого гематогенного остеомиелита

Основные принципы лечения (по Т. П. Краснобаеву):

1) непосредственное воздействие на возбудителя заболевания;

2) повышение резистентности организма к инфекционному началу;

3) лечение местного очага.

Консервативное лечение. Целесообразно проведение массивной антибактериальной терапии с момента установления диагноза.

Пенициллин и в наши дни сохраняет активность против многих штаммов золотистого стафилококка, стрептококка В, пневмококков. В тяжелых случаях оправдано внутривенное введение 5—10 млн Ед. пенициллина через 4 ч. При резистентности высеянных штаммов к пенициллину, ампициллину назначают оксациллин, нафициллин – препараты, устойчивые к b-лактамазе. При повышенной чувствительности к пенициллину назначают цефалоспорины.

При идентификации грамотрицательных микробных штаммов показаны современные аминогликозиды. На псевдомонады эффективно воздействуют комбинации современных аминогликозидов с карбенициллином или тикарциллином, а на клебсиеллы – аминогликозиды и цефалоспорины. Существуют одно-, двух– и трехкомпонентные схемы лечения.

Трехкомпонентная схема лечения: β-лактамный препарат + аминогликозид + антибактероидное химиотерапевтическое средство (метрогил, клиндамицин). Двухкомпонентная схема: цефалоспорины III поколения + аминогликозид. Однокомпонентная схема: цефалоспорины IV поколения; карбапенемы; фторхинолоны IVпоколения: грепафлоксацин, левафлоксацин, тровафлоксацин.

Курс антибактериальной терапии равен 1–1,5 месяц со сменой антибиотика через 7—10 дней.

Предпочтение отдается внутривенному и внутриартериальному способам введения антибиотиков, возможны также внутрикостный способ, нагрузка клеточных элементов аутокрови пациента.

Для повышения резистентности организма больного используются стафилококковый анатоксин, противостафилококковая гипериммунная плазма, противостафилококковый γ-глобулин. Эффективно прямое переливание крови от доноров, которые предварительно были иммунизированы стафилококковым анатоксином. С целью улучшения периферического кровообращения и дезинтоксикации показано переливание гемодеза, реополиглюкина.

При появлении признаков метаболического ацидоза и гипокалиемии необходимо переливание концентрированных растворов глюкозы с инсулином, растворов соды и калия, дисоля, стабизола, реамберина.

Консервативное лечение предполагает также тщательный уход за больными, полноценное питание, иммобилизацию конечности гипсовой повязкой и физиотерапию.

Наиболее рациональным методом оперативного лечения является декомпрессивная остеоперфорация, которая создает декомпрессию костномозговой полости, находящейся при воспалении костного мозга под повышенным давлением.

Образованные в кортикальном слое фрезевые отверстия являются теми клапанами, с помощью которых происходит снижение внутрикостного давления.

51. Атипично протекающие формы гематогенного остеомиелита

Абсцесс Броди.

Абсцесс Броди – внутрикостный абсцесс, вызываемый чаще всего патогенным стафилококком. Заболевание развивается незаметно для больного, без четких клинических проявлений. Иногда может начинаться остро с типичной клинической картиной гематогенного остеомиелита.

Клиника заболевания в стадиях уже сформировавшегося абсцесса скудна: ноющие боли в области метафиза кости, усиливающиеся по ночам и после физических нагрузок, локальная болезненность. Общая реакция на существующий гнойник отсутствует, но возможна при обострении заболевания.

В анамнезе отмечаются повышение температуры тела, а также болевой синдром, который ошибочно связывался с какой-то травмой.

На операции в полости обнаруживаются гной и пиогенная мембрана, выстилающая внутреннюю стенку полости. После удаления гноя, выскабливания полости до кровоточивости стенок и промывания ее растворами антисептиков проводится мышечная или костная пластика, что обеспечивает стойкое выздоровление больных.

Склерозирующий остеомиелит Гарре.

Склерозирующий остеомиелит Гарре начинается подостро, без резких болей в конечности, без гипертермии. Образование флегмон и гнойных свищей наблюдается редко. Течение воспалительного процесса вялое.

Клинически характеризуется болями (чаще ночными) в конечности, нарушением функции, умеренным повышением температуры, повышением СОЭ и лейкоцитоза.

Консервативный вид лечения является основным и предполагает введение антибиотиков (лучше внутрикостно или посредством электрофореза), физиотерапевтическое лечение (УВЧ-терапию), лучевую терапию.

Хирургическое лечение затруднено тем, что в резко склерозированной на большом протяжении кости очень трудно обнаружить и ликвидировать множество мелких остеомиелитических очагов, а их оставление приводит к рецидиву заболевания, поэтому оперативное лечение показано при выраженном обострении заболевания с признаками абсцедирования или флегмон.

Альбуминозный остеомиелит Оллье.

Альбуминозный остеомиелит Оллье с самого начала протекает без выраженной картины инфекционного заболевания, с незначительными локальными изменениями на конечности в виде небольшой инфильтрации мягких тканей и слабой гиперемии кожи.

Особенностью данной формы является то, что вместо гноя в очаге скапливается серозная, богатая белком или муцином жидкость, при посеве которой иногда удается высеять стафилококк или стрептококк.

Патогенез. В связи с низкой вирулентностью патогенной флоры или высоким уровнем иммунореактивности организма в первичном гематогенном остеомиелитическом фокусе не происходит нагноения.

Лечение хирургическое, преследующее ликвидацию очага хронического воспаления.

52. Посттравматический остеомиелит

В ряду гнойных осложнений открытых и огнестрельных переломов костей конечностей особое место занимает раневой (посттравматический) остеомиелит, в большинстве случаев принимающий хроническое течение, лечение которого не всегда эффективно.

К раневому остеомиелиту относятся:

1) посттравматический остеомиелит, осложняющий течение открытых переломов;

2) огнестрельный – после различного вида ранений;

3) послеоперационный – возникающий после оперативных вмешательств по поводу закрытых переломов, последствий травм и ортопедических заболеваний;

4) пострадиационный (радиоостеомиелит).

Посттравматический остеомиелит является заболеванием, а не местным процессом, так как он возникает от общих и локальных причин и, уже развившись, вызывает поражение органов и систем больного.

Патологоанатомическую сущность развившегося остеомиелитического процесса вне зависимости от того, наступило сращение перелома или нет, составляют картина хронического нагноения, отторжение некротизированных тканей, наличие секвестральной коробки с секвестрами, свищевых ходов, возможно вторичное вовлечение в гнойный процесс костномозговой полости. Выраженным воспалительным и глубоким дистрофическим изменениям подвержены все ткани конечности (пораженного сегмента).

Клиника характеризуется острым, подострым и хроническим течением.

Острая стадия обусловлена не только тяжелым разрушением в области перелома, но также кровопотерей и нарушением защитных сил организма больного.

Наблюдаются высокая температура тела, выраженные изменения в периферической крови (нарастающая анемия, лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ и др.). Понижена иммунореактивность больного.

Местно отмечаются интенсивные боли в поврежденной конечности, особенно в области гнойного очага, увеличение отека, обильное отделяемое из раны.

Рентгенологическое обследование в большинстве случаев не дает убедительной информации о вовлечении в воспалительный процесс костной ткани.

Локальная термометрия и термография, исследование периферического кровоснабжения, тепловидение, сканирование могут оказать помощь врачу в определении степени выраженности и распространенности воспаления.