Факультетская терапия: конспект лекций - Кузнецова Ю. В. - Страница 22

12. Гидронефроз

Это заболевание развивается в результате нарушения оттока мочи и характеризуется расширением лоханочно-чашечной системы, морфологическими изменениями интерстициальной ткани почки и атрофическими изменениями почечной паренхимы. Гидронефроз справа или слева встречается одинаково часто, двусторонний – в 6 – 10 % случаев от общего числа заболевания.

Этиология и патогенез

Гидронефроз может быть врожденным и приобретенным. Причиной врожденного гидронефроза может быть дискинезия мочевых путей; врожденные пороки развития почечной артерии или ее ветвей, сдавление мочеточника, уретероции, врожденная обтурация нижних мочевых путей, опухоли мочевых путей, опухоли предстательной железы, опухоли ретроперитониальной клетчатки, шейки матки, злокачественное метастазирование забрюшинной клетчатки и клетчатки малого таза, метастазирование опухоли в забрюшинные лимфатические узлы, травматическое повреждение спинного мозга, приводящие к нарушению оттока мочи.

Если препятствие для оттока мочи находится дистальнее лоханочно-мочеточникового сегмента и расширяется лоханка и мочеточник, развивается гидроуретеронефроз. Гидронефроз может быть асептическим и инфицированным.

Если гидронефроз асептический, то патологические изменения зависят от степени обтурации и длительности заболевания. При инфекционном гидронефрозе изменения в почках зависят от степени обструкции, длительности заболевания и вирулентности инфекционного агента. В начальный период заболевания морфологические изменения мало выражены, обнаруживаются расширения лоханки и чашечек. Внутри лоханки повышается давление и, как следствие, возникает нарушение функции почек. Эти изменения обратимые, после устранения причины нарушения функции происходит обратное развитие. При длительном нарушении оттока мочи развиваются органические изменения, которые носят необратимый характер – обструктивный интерстициальный нефрит.

Возможно частичное восстановление ткани почки и ее функции. При инфицировании гидронефроза – обструктивный пиелонефрит.

Клиника

Гидронефроз долгое время может протекать бессимптомно. Симптоматика может появиться при присоединении инфекции, образовании камня в лоханке, травматическом повреждении почек. Появляются первые симптомы заболевания, которые дают повод для исследования мочевыделительной системы.

Гидронефроз характеризуется болевым синдромом – боли в поясничной области в виде почечной колики с типичной локализацией и иррадиацией по ходу мочеточников, в паховую область, область половых органов, бедро, промежность. Для начальной стадии гидронефроза характерны приступы почечной колики. На следующей стадии происходит замещение лоханки и чашечек соединительной тканью, способность активно сокращаться утрачивается.

На этой стадии гидронефроз проявляется тупыми болями в поясничной области. Боли возникают и днем, и в ночное время суток, независимо от положения больного. При нефроптозе, с которым дифференцируют гидронефроз, больные спят на больном боку. При верхней обструкции мочевых путей дизурия возникает в момент приступа. Важнейшим симптомом гидронефроза является гематурия. Макрогематурия в 20 % случаев, микрогематурия в большинстве случаев. Лихорадка появляется в случае присоединения инфекции.

Диагностика

Методы исследования:

1) пальпация сильно увеличенной почки;

2) хромоцистография, хроноцистоскопия;

3) рентгенологическое исследование – основой метод диагностики.

Обзорная рентгенография позволяет определить размеры почек, наличие камней в почках; на урограммах видны расширения лоханок и чашечек.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз проводят с почечнокаменной болезнью, нефроптозом, опухолями почек, поликистозом почек. Ведущим признаком является изменение на рентгенограмме.

Лечение

Лечение гидронефроза только хирургическое. При инфицированном гидронефрозе проводят лечение антибиотиками под контролем посевов мочи и исследование микрофлоры на чувствительность к антибактериальным препаратам.

Прогноз

Двусторонний гидронефроз приводит к нарушению гомеостаза и почечной недостаточности.

13. Пиелит

Пиелит – воспаление почечной лоханки. Острое воспаление слизистой оболочки верхних мочевых путей – лоханки и чашечек – всегда сопровождается воспалительными изменениями паренхимы почек.

Хроническое воспаление лоханки и чашечек всегда поддерживается одним из факторов, его вызвавших, – хроническим воспалением интерстициальной ткани почек или заболеванием, препятствующим ликвидации воспалительного процесса (камень, опухоль, сужение мочеточника).

В первую очередь необходимо диагностировать заболевание, которое стало причиной пиелита – хронический пиелонефрит, инфицированный нефролитиаз, гидронефроз, опухоль. Неинфицированного пиелита практически не бывает, и всегда нужно дифференцировать острый и хронический пиелиты.

В почки микобактерии попадают гематогенным путем. Для развития туберкулезного процесса необходимо фоновое состояние – иммунопатологическое состояние организма и почечной ткани. Распространение процесса происходит по мочевым путям, по лимфатическим сосудам.

Клиника

В начале заболевания – бессимптомно. Затем возникает слабость, утомляемость, лихорадка (субфебрильная температура), боли тупые в поясничной области. В анализе мочи – пиурия, протеинурия, лейкоцитурия. В посеве микобактерии вытесняют другую флору, на обычных средах не растут. Дизурия.

Лечение

Консервативное лечение направлено на применение противотуберкулезных средств (изониазид 300 мг 1 раз в день, рифампицин 300 мг 2 раза в сутки в сочетании с этамбутолом по 400 мг 3 раза в сутки).

Повышение сопротивляемости организма. Лечение в противотуберкулезном диспансере или санатории. Поликавернозный процесс необходимо лечить хирургическим путем.

Прогноз

Прогноз при ранней диагностике и адекватном лечении благоприятный.

15. Нефроптоз

Нефроптоз (опущение почки) – это состояние организма, при котором почка располагается ниже, чем необходимо в норме, смещается из своего ложа, почка становится более подвижной, особенно в вертикальном положении, и превышает физиологические нормы.

Другие название нефроптоза – патологическая подвижность почки.

Этиология и патогенез

Опущение почки возникает при нарушении функции связочного аппарата. Большое значение для сохранения правильного положения почки имеет ее жировая капсула. Уменьшение объема этой капсулы способствует возникновению нефроптоза. Правильное положение почки обусловливают также почечные фасции и фиброзные тяжи в области верхнего полюса, а также плотная жировая клетчатка между надпочечником и почкой. Существует ряд предрасполагающих факторов, способствующих нефроптозу: инфекционное заболевание, резкое похудание, снижение мышечного тонуса брюшной стенки, травма.

Нефроптоз чаще встречается у женщин, чем у мужчин. Различают три стадии нефроптоза. Начиная со второй стадии, кроме опущения, присоединяется ротация. Нефроптоз второй и третьей стадии приводит к нарушению почечной гипо– и уродинамики, которые обусловливают клиническую картину.

Клиника

В первой стадии латентное течение или тупые боли в пояснице, усиливающиеся при физической нагрузке, могут распространиться по всему животу.

Во второй стадии появляется протеинурия и эритроцитурия. В третьей стадии боли носят постоянный характер и нарушают трудоспособность. Нефроптоз сопровождается снижением аппетита, нарушением функции кишечника, депрессией, неврастенией.

Осложнения

Пиелонефрит, венная гипертония почки, артериальная гипертония.

Подтверждением диагноза является рентгенологическое исследование, экскреторная урография. Дифференциальный диагноз проводят с дистопией почки, заболеваниями органов брюшной полости и женской половой сферы.